Guatemala: muertes por enfermedades infecciosas, especialmente neumonía, durante el año 2018

En Guatemala, para el año 2018, el Instituto Nacional de Estadística (INE) reportó un total de 83 mil 71 defunciones. El 16% de las muertes fueron provocadas por enfermedades del sistema circulatorio, pero para el 13% no se pudo establecer con precisión la causa. El 11% fueron por enfermedades del sistema respiratorio y un poco más del 4% fueron muertes causadas por ciertas infecciones o enfermedades parasitarias. Entre las enfermedades del sistema respiratorio destacan las muertes por neumonía (70% del total), con 6 mil 514 casos.

Dada la actual pandemia por COVID-19, es relevante analizar la base de datos del INE sobre Estadísticas Vitales, en la cual a cada defunción se le asigna un código según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión (CIE-10), y nos fijaremos en los códigos A00-B99 que incluyen “ciertas infecciones y enfermedades parasitarias” y en los códigos J00-J98 correspondientes a “enfermedades del sistema respiratorio”. Ver ANEXO con detalle.

Las estadísticas por sexo de las personas fallecidas en 2018 fueron los siguientes:

Como se puede observar en las tablas precedentes, en el caso de ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, las más frecuentes como causa de muerte son la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (50%), y la septicemia[1] (25%). Sobre las principales causas de muerte vinculadas con enfermedades del sistema respiratorio la más importante es la neumonía (70%), definida como la “inflamación de los pulmones, causada por la infección de un virus o una bacteria”. Nótese que por cada 100 muertes por “ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias” se registraron 179 sólo por neumonía.

El coronavirus COVID-19 tiene como uno de sus principales efectos las complicaciones por neumonía. Por ello, es importante utilizar como línea base las muertes por neumonía en el país durante el año 2018. Como se puede observar en el siguiente gráfico, en cifras absolutas, la neumonía afecta más a niños y niñas de 11 años o menos (25% de los fallecidos), y luego a los adultos a partir de los 60 años, hasta llegar a un pico entre las personas entre 80-89 años. En este último rango de edad se encuentra el 23% de los fallecidos.

Nótese que por cada 100 mujeres afectadas por una neumonía fatal hubo 111 hombres también afectados. De hecho, para los 21 rangos de edad quinquenal, las tasas para hombres son siempre superiores a las de las mujeres, excepto en 4 de esos rangos. A continuación, se presentan esas tasas de muerte por rango de edad quinquenal y sexo, ya ajustadas por el peso relativo de cada grupo etario.[2]

El CIE-10 también nos permite ser más precisos sobre el tipo de neumonía que afectó a las personas hasta causarles la muerte, pero en el caso de Guatemala se sabe muy poco al respecto, pues realmente no se investiga la causa de la neumonía. Como se puede observar en la siguiente tabla, las muertes por neumonía básicamente son de cinco tipos: neumonía, bronconeumonía, neumonía bacteriana, lobar[3] o hipostática[4], pero en todos los casos fueron “no especificadas”. Seguramente, para las estadísticas correspondientes al año 2020, debido a la falta de pruebas diagnósticas sobre el COVID-19, muchas personas aparecerán en alguna de estas categorías de neumonía “no especificada”.[5]

A continuación, se presentan los mapas de Guatemala indicándose las tasas departamentales (crudas) de defunciones causadas por neumonía por cada 100 mil habitantes, según el sexo de las personas fallecidas:

Como puede observarse con mayor claridad en el siguiente gráfico, es en el departamento de Alta Verapaz donde se encuentra la mayor tasa de fallecimientos para mujeres, pero es en San Marcos donde ocurre esto para los hombres (los números a la par de las barras no indican tasa, sino cantidad de fallecidos). Los mapas previos, por su parte, parecen sugerir que es en los departamentos con mayoría de población indígena donde se encuentra la mayor incidencia.[6]

Otro dato importante de las estadísticas sobre defunciones, que podría iluminar situación que podríamos esperar con la actual pandemia de coronavirus, es el número de personas que recibieron atención médica y el lugar donde se les atendió. De los que murieron en 2018, únicamente el 34% recibió atención médica, mientras que el 59% no recibió atención alguna. Sólo el 2% recibió atención en hospital privado y 3% en el seguro social, mientras que el 14% fue atendido en hospital público. En contraste, el 79% de las personas murieron en su domicilio. De este subtotal, únicamente el 18% recibió atención médica en casa, mientras que el 74% no recibió atención. Las siguientes tablas resumen esa información:

Como se puede visualizar con los dos mapas anteriores, contrastándolos con mapas 1-2, hay una fuerte correlación entre las tasas (crudas) de muertes por neumonía por cada 100 mil habitantes y el porcentaje de (no) atención médica respecto al total de fallecidos en cada departamento.

Debe tomarse en cuenta que el registro de Estadísticas Vitales sólo nos permite conocer el tipo de atención para las personas que fallecieron, no de las que sobrevivieron a la enfermedad. Entonces, sólo podemos generar la hipótesis respecto a que, precisamente, el porcentaje de personas que murieron en casa sin ninguna atención es el mayor por falta de atención médica. Las neumonías severas requieren hospitalización, cuidados intensivos y ventilador mecánico para mantener vivo al paciente. Por ello, la preocupación por la alta tasa de contagio del COVID-19 que podría llevar al colapso del sistema de salud, tanto público como privado, y por lo tanto a que la tasa de mortalidad en el país sea mayor que en el resto del mundo.

Esto parece trivial, pero resulta sumamente importante en un contexto de calamidad pública, en el cual se esperan decenas de miles de contagiados y miles de hospitalizados por complicaciones de neumonía causada por el COVID-19, en un escenario conservador. La correlación entre la atención médica y tasa de fallecimientos se observa mejor en los siguientes gráficos:

Para conocer la capacidad del sistema de salud deben examinarse las estadísticas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) respecto a las principales causas de morbilidad general correspondientes al 2018. El Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA) del MSPAS registró ese año 175,047 casos de “neumonía, organismo no especificado” (código J18 del CIE-10).[7] La mayor sorpresa que nos hemos encontrado es descubrir que, dadas las condiciones del sistema de salud guatemalteco, las tasas de mortalidad por neumonía en el país ya son muy similares a las reportadas a nivel mundial para la actual pandemia por COVID-19. Esto se muestra en la siguiente tabla:

Las implicaciones son dramáticas para la sociedad, la economía y el sistema de salud mismo. Esa tabla es el escenario realista para tasas de mortalidad sin pandemia, es decir, con los niveles de morbilidad “normales”. Supongamos que el COVID-19 contagia a un 40% de la población y la tasa de mortalidad es la que ya tiene nuestro sistema de salud, no basados en especulaciones de lo que ha pasado recientemente en países con mejor atención en salud, entonces veremos los siguientes números de fallecidos, exclusivamente por la pandemia del coronavirus. Para 6.7 millones de personas contagiadas habría más de 250 mil defunciones.

Debe tomarse en cuenta que, según la morbilidad de enfermedades crónicas reportadas también por el SIGSA para 2018, casi 375 mil personas presentaron cuadros clínicos que son de mayor riesgo para complicaciones por COVID-19, esto es, hipertensión arterial, asma, cáncer, diabetes, y otras afecciones cardíacas.[8] Si estas personas son precisamente las que se contagian, la cantidad de fatalidades se podría incrementar de manera considerable. Además, sabemos que con una tasa de contagio del 40% de la población, y complicaciones graves para el 20% de los contagiados, es decir, con más de 1.3 millones de personas necesitando hospitalización, nuestro sistema de salud colapsaría, por lo que las tasas de mortalidad ya no serían iguales a las registradas en 2018 por neumonía en Guatemala.

Entre más pronto entendamos estos posibles escenarios nos daremos cuenta de que la amenaza es real, y nuestras probabilidades de salir mejor librados aumentarán. Entre otras cosas, es imperativo bajar la tasa de transmisibilidad (R) a menos de uno, pero ¿cómo hacemos eso si aún no sabemos cuál es nuestra R actualmente? Para saberlo debemos hacer pruebas masivas de manera urgente, lo que nos permitirá conocer cuánto tiempo más necesitamos de cuarentena estricta en casa (distanciamiento social), para así aplanar la curva del contagio. Después tendremos tiempo para concentrarnos en cómo reactivar la economía.

El MSPAS ha juzgado conveniente, hasta la fecha, mantener la exclusividad para realizar las pruebas diagnóstico del COVID-19 entre la población guatemalteca. Sin embargo, se han visto abrumados y no logran ejecutar eficazmente las mismas. Por ello, las autoridades del MSPAS deberían reconsiderar aceptar la colaboración de laboratorios privados para diseminar las pruebas y que más personas tengan acceso a ellas. Como en los Estados Unidos, los seguros privados de salud deberían cubrir el costo de las pruebas.

En momentos como éstos, la coordinación y colaboración entre todos son palabras claves. Quien posee el conocimiento puede encontrar soluciones, pero si seguimos pensando que a la fecha sólo hay 20 casos de COVID-19 en Guatemala, en realidad estamos eligiendo caminar con los ojos vendados, lo que eventualmente producirá una fuerte caída que afectará a todo el país.

NOTA: Una versión similar de este ensayo fue publicada en Plaza Pública (24 de marzo de 2020) con el título ¿Qué nos dicen las muertes por neumonía sobre lo que podemos esperar del COVID19?

Alicia Chang Cojulún es pediatra infectóloga de la Unidad Nacional de Oncología Pediatrica (UNOP) y vicepresidente de la Asociación Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas (AGEI).

ANEXO. Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión (CIE-10).

[1] “Infección grave y generalizada de todo el organismo debida a la existencia de un foco infeccioso en el interior del cuerpo del cual pasan gérmenes patógenos a la sangre.” Ver https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/sepsis/symptoms-causes/syc-20351214

[2] Para ajustar las tasas por edad se siguió procedimiento recomendado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, disponible en Internet https://www.health.ny.gov/diseases/chronic/ageadj.htm

[3] “La neumonía lobar o segmentaria es un tipo de neumonía caracterizada por lesiones de todo un lóbulo o un gran segmento del pulmón y, por lo general, afecta o compromete a todas las estructuras pulmonares de la región afectada.” https://es.wikipedia.org/wiki/Neumon%C3%ADa_lobar

[4] “La neumonía hipostática es causada por un estancamiento de líquido en determinada región pulmonar, causado por permanecer acostado en la cama durante un largo período de tiempo, por lo general, debido a una enfermedad, así aumentando así la susceptibilidad a la infección.” https://prezi.com/d-j7hezukkgr/neumonia-hipostatica/

[5] En este breve ensayo exploratorio no se incluyen datos del 2019 porque esas estadísticas vitales serán publicadas por el INE hasta finales del 2020.

[6] Los certificados de defunción indican que el 42% de los fallecidos eran considerados indígenas, el 33% como NO indígenas, y para el restante 25% se ignoraba su identidad étnica. La correlación entre el porcentaje de población indígena departamental, por auto identificación según Censo 2018, y la tasa de muertes por neumonía es del 64% (p=0.001), mientras que la correlación con el porcentaje de población desatendida (ninguna atención médica recibida) es del 47% (p=0.03).

[7] Como hemos visto, las neumonías van del código J12 al J18.

[8] Datos de salud se pueden descargar desde https://sigsa.mspas.gob.gt/datos-de-salud