Disparidades de la vacunación desde lo local: el caso de Sololá

La población indígena no es una minoría étnica en Guatemala. En nuestro país, según el último censo, 6.5 millones de personas se autoidentificaron con algún pueblo de pertenencia indígena, es decir, 44 % de la población.

Sabemos que, en un principio, la pandemia del COVID-19 ha afectado de manera desigual a las comunidades de distintos grupos étnicos. Por ejemplo, estudios de caso en países como Estados Unidos y Brasil han puesto en evidencia el elevado riesgo de exposición y mortalidad al virus en comunidades afrodescendientes. En Guatemala, las desigualdades estructurales como la alta incidencia de pobreza y falta de acceso a fuentes de agua potable dejan a la población indígena en una condición de mayor vulnerabilidad ante la situación de la pandemia.

Siguiendo esa misma línea de investigación, en Diálogos diseñamos una serie de indicadores de disparidades, dentro de los cuales se analiza en uno de ellos el avance del proceso de la vacunación en las diferentes comunidades etnolingüísticas del país. A pesar de algunas limitaciones relacionadas con la calidad de la información y categorización de las comunidades etnolingüísticas, se ha logrado visibilizar una brecha importante entre la comunidad que habla español y comunidades indígenas mayas y xinkas. Para el 30 de agosto del año 2021, se habían vacunado un total de 45 % de la comunidad que habla español, mientras que solo se había vacunado al 11 % de mayas y al 4 % de xinkas.

Aun cuando nuestro indicador muestra la importancia de desagregar datos por comunidades etnolingüísticas, esta herramienta no es suficiente para comprender las causas y problemas en los diferentes territorios del país. Con eso en mente, en Diálogos diseñamos un instrumento de recolección de datos a través del método de observación participativa, para apoyar a la Coordinación de ONG y Cooperativas -CONGCOOP- en la realización de observaciones en 17 puestos y centros de vacunación, ubicados en 6 de los 19 municipios del departamento de Sololá; territorio con más del 95 % de su población indígena y un 36 % que viven en áreas rurales, según datos censales. El objetivo principal de nuestro trabajo fue indagar sobre los distintos problemas que surgen en los puestos y centros de vacunación para identificar patrones y posibles causas. Cabe mencionar que el instrumento fue implementado por las compañeras de CONGCOOP en dos distintas fases (en el mes de julio y agosto) en los mismos centros y puestos de vacunación.

Crédito: comisiones de Auditoría Social

Sololá es de particular interés para este análisis, ya que, según datos del Ministerio de Salud Pública, es el cuarto departamento con el porcentaje más bajo de personas vacunadas (con 25 % de su población vacunada, lo cual contrasta notoriamente con el 62 % en el departamento de Guatemala). Al desagregar los porcentajes por municipios (con datos al 30 de agosto 2021), hay lugares en los que la aplicación de la vacuna contra la COVID-19 no llega ni al 10 % de la población, entre los cuales se encuentra: Concepción (1 %), Santa Catarina Ixtahuacán (6 %), Nahualá (7 %) y San Pablo la Laguna (7 %). Estas altas disparidades dentro del territorio de Sololá revelan, de nuevo, la necesidad de mirar más de cerca para entender qué está pasando en los territorios y comunidades que impide que las personas se vacunen.

Las observaciones realizadas por las colegas de CONGCOOP en Sololá permiten analizar las particularidades de cada puesto y centro de vacunación (algunos en los que ha existido leves mejoras y otros en los que la situación se ha agravado). A raíz de este proceso de recolección de datos, detectamos algunos patrones recurrentes que han restado efectividad al proceso de vacunación en el departamento. A grandes rasgos, son dos factores los que inciden o han tenido un efecto negativo en los puestos y centros de vacunación: (1) ambiente físico y material; (2) ambiente social.

El primer factor, en gran medida, es el resultado de un empobrecido sistema de salud pública, caracterizado por una escasa inversión en atención primaria de salud. La pandemia del COVID-19 en Guatemala ha llegado a visibilizar y exacerbar los problemas que existen en la cobertura de salud. La gran mayoría de puestos y centros de vacunación están situados en centros de salud preexistentes correspondientes a cada área de salud del país. Esto, en la práctica, ahorra costos y facilita la planificación y logística de la distribución masiva de vacunas en los territorios, pero también implica que los centros de salud tengan que readecuar el espacio de sus instalaciones, lo que a su vez representa un gasto adicional. La observación realizada por las colegas de CONGCOOP, revela condiciones en la que los espacios para la vacunación no son del todo suficientes; 6 de los 17 puestos y centros de vacunación tenían espacios físicos: “reducidos” o “áreas con espacios pequeños”.

Además de la falta de espacio, entre los hechos relevantes descritos por las observadoras de CONGCOOP se encuentra la proximidad entre personas atendidas por contagios COVID-19 y otras en la cola para la vacuna. Aun cuando se apliquen protocolos de distanciamiento, la coexistencia entre ambas poblaciones en un mismo lugar aumenta el riesgo de contraer la enfermedad. Debido a la poca afluencia de personas en algunos municipios, esto todavía no es un problema, pero mientras más aumente el número de personas, los puestos y centros de salud corren el riesgo de convertirse en epicentros de contagios. El centro de vacunación ubicado en el municipio de San Lucas Tolimán (con un 19 % de su población vacunada), tiene el área para realizar hisopados cerca de la entrada de vacunación, en palabras de la observadora de CONGCOOP: “es un riesgo para las otras personas quienes hacen cola para ingresar a ser vacunados, se sienten inseguros con el riesgo de contagiados”.

Crédito: comisiones de Auditoría Social

Otro de los problemas asociados al ambiente físico es la distancia en la que se encuentra el puesto o centro de vacunación. Las observadoras encontraron pocos lugares con acceso a transporte público. Por ejemplo, en el puesto de vacunación Nueva Victoria del municipio de San Andrés Semetabaj, se calculan hasta tres horas a pie para llegar al lugar. De forma similar, algunas comunidades están bastante alejadas del puesto, por lo cual, incluso con acceso a transporte público los recorridos son largos y pueden tomar horas, como ocurre en el puesto de vacunación Agua Escondida del municipio de San Antonio Palopó, a dos horas en trasporte colectivo. De acuerdo a las observaciones movilizarse a los puestos tiene un costo significativo (en tiempos e ingresos monetarios), al no existir medios para subsidiar los gastos, se crean barreras físicas para buena parte de la población del departamento.

Además de la accesibilidad, contrario a lo que se pudiera esperar, la afluencia de personas en cada puesto o centro de vacunación no guardaba relación con la categoría del centro de salud. En las dos visitas realizadas al municipio de San Antonio Palopó (con 12 % de su población vacunada), no se observó a ninguna persona vacunada, a pesar de que el puesto o centro de vacunación está ubicado en un Centro de Atención Permanente, categoría que le proporciona más recursos y ha atraído a personas en otros municipios.  En San Andrés Semetabaj (tercer municipio del departamento con más población vacunada, con un 30 %), por ejemplo, el Centro de Atención Permamente establecido a inicios de 2021 sí ha atraído a mucha gente y ha contribuido al éxito de la campaña de inmunización contra la COVID-19 en dicho municipio.

Crédito:Comisiones de Auditoría Social

Desde la primera observación realizada, en el mes de julio, ya se habían documentado centros de vacunación con estrategias comunitarias, las cuales consisten en visitas de casa en casa para personas mayores de 18 años. Esta estrategia, no obstante, ha sido poco efectiva en algunos municipios como Santa Catarina Ixtahuacán, en el cual solo se ha logrado vacunar a un 6 % de la población. Para intentar resolverlo, el personal de salud de este lugar, ha optado por estrategias variadas para reunir a grupos de 10 personas (cantidad correspondiente a cada frasco de vacunas), que van desde llamadas individuales hasta visitas coordinadas. El problema, afirma el personal de salud, no radica en las diversas acciones que se han implementado, sino en la desconfianza y poca claridad de promoción que ha existido sobre la vacuna contra la COVID-19 en estos municipios.

En síntesis, a raíz de la observación participativa, hemos podido identificar una serie de obstáculos relacionados al ambiente físico y material de los puestos y centros de vacunación. Nuevamente, sus debilidades son fruto de la precariedad del sistema de salud nacional. Las limitaciones en el espacio físico y limitado personal de salud, afectan de manera directa la capacidad para mantener abiertos los puestos y centros de vacunación (varios solo abren dos veces por semana con horarios de atención que finaliza a las 15:00 horas), al igual que inciden en la efectividad con la que se pueda atender a las personas de forma rápida y segura. Las estrategias de vacunación comunitaria, de casa en casa, también traen consigo un costo adicional, ya que mucho del personal que vacuna también atiende los Centros de Atención Permanente, por lo cual, debido a su traslado se estaría dejando de atender los centros de salud.

Crédito: comisiones de Auditoría Social

El segundo factor relacionado al ambiente social identifica actitudes negativas respecto a la vacuna contra la COVID-19 en algunas comunidades de Sololá. Para ello, fue necesario indagar en los relatos de personas vacunadas, sus acompañantes y el personal de salud. Estos primeros resultados requerirán de más investigación para profundizar en las principales razones y causas del rechazo que existe a la vacuna por parte de la población. Derivado de las entrevistas y conversaciones, realizadas durante las visitas a los puestos y centros de vacunación hemos clasificado algunas posibles explicaciones de estas percepciones.

Uno de los elementos primordiales identificado es el rechazo a la vacuna por parte de grupos y líderes religiosos que han disuadido a parte de la población a acudir a los puestos y centros de vacunación.  Según el director del centro de salud de Santa Catarina Ixtahuacán:

“Lo que vemos aquí, es que todavía existe esa barrera. La gente conoce la vacuna (porque todo mundo sabe de la vacuna), pero no todo el mundo acepta la vacuna. Esto por diferentes conceptos: está la agenda religiosa, otros dicen que están vacunando con cosas que dañan la salud, y así”.

Similarmente, en el municipio de Santiago Atitlán, con un mayor porcentaje de personas vacunadas (11%), un hombre que había llegado a vacunarse con la segunda dosis, indicó: “El mismo pastor informa a sus seguidores dentro de la iglesia que la vacuna es anticristo”. La misma persona les contó después a las observadoras que él sí creía que el COVID existía, y que en un principio tampoco quería vacunarse, pero luego investigó por cuenta propia y se convenció de hacerlo, al encontrar videos de otros pastores que aprobaban la vacuna. Según el entrevistado, en su municipio la gente no está interesada en vacunarse, pues les da miedo y existe desconfianza. Ambos relatos concuerdan con lo documentado por algunos medios de comunicación sobre el rol que ha tenido la iglesia en informar y desinformar a la población sobre la vacuna contra el coronavirus. Según el medio periodístico Plaza Pública, en Sololá en el mes de julio, se reportaron incidentes en los que líderes religiosos se oponían a las restricciones y generaban desinformación sobre los efectos de la enfermedad en municipios como Santiago Atitlán (mismo municipio en el que se narró la experiencia negativa de la iglesia).

Otro elemento relacionado con la poca cantidad de personas en los puestos y centros de vacunación podría atribuirse a la “normalización” de la pandemia. La ausencia de disposiciones presidenciales claras para limitar la propagación del virus ha traído consigo un mensaje confuso sobre la severidad de la enfermedad. La implementación del sistema de alerta (también conocido como el semáforo COVID-19) no ha estado acompañada de políticas de prohibición coherentes con el aumento de casos. Así, a pesar de las restricciones nacionales, muchos municipios han continuado con sus actividades (desde la apertura de escuelas e institutos educativos, hasta actividades sociales recreativas como fiestas parroquiales). Debido a lo anterior, la población puede estar subestimando las consecuencias de la enfermedad.

De las visitas se anotó que en los alrededores de los puestos y centros de salud varías personas no utilizaban mascarillas. Como explica el director del centro de salud de Santa Catarina Ixtahuacán:

“Algunos dicen que el COVID no existe […] aquí ha habido eventos masivos, y nosotros, ¿qué podemos hacer ahí? No tenemos control, porque para eso hay autoridades locales, y la autoridad local juega un papel muy importante en ese tema, decir: bueno, ¿va a haber una procesión? Todos con mascarilla, todos en distanciamiento. No es una prohibición total, es el cumplimiento de ciertas disposiciones que nos permitan reducir los riesgos de contagio. Pero eso ya no nos corresponde a nosotros” (director del centro de salud de Santa Catarina Ixtahuacán).

Sin embargo, no sabemos qué tan generalizada está la situación en Sololá, y como se indicó antes, estas actitudes pueden también estar vinculadas a otra problemática: la ausencia de información sobre la vacuna contra la COVID-19. La campaña de promoción de la vacunación a cargo del personal de salud no ha sido exitosa o al menos suficiente para comprometer a los líderes comunitarios y religiosos a realizar una estrategia en conjunto. Aun cuando en su mayoría se han tomado acciones de coordinación, según la perspectiva de la encargada del puesto de salud Agua Escondida en San Antonio Palopó, existen diferentes costumbres entre los líderes comunitarios que entorpecen la generación de acuerdos para la promoción de la vacuna. La gran mayoría de puestos y centros de vacunación enfrentan grandes desafíos para materializar compromisos con distintos actores. En el caso del puesto de vacunación Guineales, en el municipio de Santa Catarina Ixtahuacán, se firmó una carta para comprometer a las autoridades y líderes locales, pero incluso con este documento se requiere de la buena voluntad de sus integrantes. Los mecanismos de coordinación y colaboración con distintos actores locales representan una sobrecarga para el personal de salud, el cual no puede dedicarse a promover la vacuna porque su función principal es inmunizar a la población.

Un ejemplo de donde funciona mejor la campaña de promoción es el municipio de Santa Lucía Utatlán, con uno de los porcentajes más altos de personas vacunadas en el departamento de Sololá (27 %). Las observadoras de CONGCOOP fueron acompañadas por autoridades de la alcaldía indígena, durante las visitas a los centros de vacunación. De esa experiencia, las observadoras percibieron un reconocimiento local entre personal de salud y autoridades indígenas en el proceso de vacunación. En ese sentido, según éstas el ambiente social fue el de una población con interés de vacunarse.

Asimismo, el apoyo de actores gubernamentales también ha sido esencial para el proceso de vacunación. En algunos casos, las municipalidades han facilitado el espacio físico, equipo y recurso humano para la inmunización de su población. En la práctica, de acuerdo a lo observado, los espacios e instalaciones proporcionadas y manejadas por las municipalidades han sido de las más ineficientes a la hora de organizar las áreas y evitar la aglomeración de personas, tal fue la situación en el Gimnasio Municipal en Santa Lucía Utatlán. Aparte del espacio físico, el aporte de las municipalidades a los puestos y centros de vacunación ha permitido que tengan acceso a internet, equipo de cómputo, refrigeradoras, hileras, por mencionar algunos ejemplos. Debido a las condiciones de alta escasez – varios lugares no contaban con hojas de papel para entregar el carnet de vacunación – la sostenibilidad de los puestos y centros de vacunación ha requerido del “ofrecimiento de donaciones” de alcaldes. El poder local también ha facilitado la promoción de la campaña de vacunación con otros actores. Su rol, por lo tanto, es de mucho valor para fortalecer el trabajo de las áreas de salud, y generar más confianza en la vacuna, al igual que evitar reuniones sociales. En ese sentido, los aportes deben ser vistos como complementarios, en lugar de ser acciones marginales al proceso.

Crédito: comisiones de Auditoría Social

El ejercicio de observación nos ha servido para dimensionar la complejidad de las problemáticas en el acceso a la vacuna en diferentes territorios. En un departamento como Sololá, con mayoría de población indígena de habla k’iche’, kaqchiquel y tzutujil, es importante realizar una estrategia de promoción con pertenencia cultural. De acuerdo a los dos grandes factores (ambiente físico y material y ambiente social), en la actualidad la efectividad de la campaña de vacunación no descansa exclusivamente en disponer de vacunas. Más bien, existen otras condiciones que han demostrado tener más impacto, como la participación de las autoridades indígenas y líderes comunitarios.

La colaboración hace posible todas las acciones descritas anteriormente. Es el elemento que separa un proceso de vacunación deficiente de uno eficiente. A pesar de los enormes retos que se identificaron, también fue posible observar experiencias exitosas. A partir de las historias de vida de las personas se detectó un efecto directo y positivo de las redes de vecinos, como el caso de una persona de 70 años que acudió al puesto de vacunación después de escuchar que sus vecinas no habían sufrido ningún efecto de la vacuna. Esto nos demuestra que es posible romper con la desinformación, los miedos y la desconfianza, pero para hacerlo debemos de estar dispuestas a trabajar en conjunto y repensar los modelos actuales.

Crédito: comisiones de Auditoría Social

En ese sentido, debemos cambiar el paradigma supeditado a la visión centralizada del manejo de la pandemia, en el que se asigna al personal de salud la tarea exclusiva de liderar las acciones de promoción de la vacuna, y en su lugar, implementar un modelo de gobernanza que permita capacitar y fortalecer a los consejos comunitarios y autoridades indígenas para que éstos puedan empoderarse de los procesos de la vacunación. Para eso es necesario que otros actores como las corporaciones municipales puedan también facilitar procesos de colaboración. Asimismo, podrían proveer otros servicios necesarios como transporte público accesible a comunidades rurales, unidades móviles de vacunación, situados en lugares más remotos, al igual que acompañar en procesos de vacunación comunitaria cuando se visite a las personas en sus domicilios.

Necesitamos reconciliar la perspectiva macro que nos ofrece los datos estadísticos nacionales con la construcción micro de las realidades individuales y colectivas de las comunidades para mejorar nuestra compresión de la vacunación en Guatemala, y con ello, aportar a construir un proceso de toma de decisiones inclusivo, abierto y dialogante. Pensar en nuevos modelos también nos abre la oportunidad para discutir sobre las sociedades que necesitamos; la necesidad de definir diseños de políticas más legitimas, flexibles y adaptables a contextos cada vez más complejos y cambiantes.