La pandemia en Guatemala: mortalidad y vacunas, ¿cómo vamos?

El primer caso de COVID-19 se confirmó en Guatemala el 13 de marzo de 2020. Al 1 de mayo de 2021 han transcurrido 415 días de pandemia. Los datos oficiales publicados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) en su tablero de control, a esa misma fecha, son los siguientes:

1. Casos confirmados por laboratorios: 228,684
2. Casos fallecidos registrados: 7,558
3. Incidencia acumulada: 1,356.5 casos confirmados por cada 100,000 habitantes[1]
4. Tasa de mortalidad: 44.8 fallecidos por cada 100,000 habitantes
5. Letalidad: 3.3%[2]

Al inicio de la pandemia se criticó al MSPAS por no transparentar los datos de manera oportuna para dar un seguimiento objetivo a la misma. En la actualidad, el tablero COVID elaborado con apoyo técnico y financiero de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es bastante completo, incluyendo datos del proceso de vacunación, aunque siempre hay espacio para mejorar. Por ejemplo, epidemiólogos como el Dr. Kevin Martínez-Folgar han insistido sobre la importancia de conocer más datos sobre las personas contagiadas y fallecidas, como la comorbilidad de enfermedades crónicas, información disponible en la Ficha Epidemiológica para la vigilancia de virus respiratorios a cargo del Departamento de Epidemiología del MSPAS.

¿Cómo hacer una adecuada apreciación sobre los datos?

Para ello, es posible comparar con otros países de características similares, como podrían ser los vecinos centroamericanos. Por ejemplo, desde el punto de vista de la letalidad, Guatemala es quien muestra las cifras más preocupantes, junto con Nicaragua, mientras que Costa Rica es el menos problemático:

Tabla 1. Países de Centroamérica: Casos acumulados registrados y fallecidos por COVID-19, al 30 de abril de 2021.

Fuente: https://covid19.who.int/table  (sitio visitado el 3 de mayo de 2021). Nota: en Our World in Data Nicaragua tenía cifra de 6,835 casos confirmados (sitio visitado el 22 de abril de 2021).

Esto quiere decir que es preferible enfermarse en Costa Rica, donde uno tiene menos probabilidades de morir, muy posiblemente debido a la mejor calidad de su sistema de salud, especialmente la amplia cobertura del seguro social. Podría argumentarse que en Guatemala, debido al escaso número de pruebas realizadas, el denominador de casos confirmados está subestimado y que, por lo tanto, el porcentaje de letalidad podría ser menor. Sin embargo, dicho argumento no se sostiene, pues la cantidad de muertes oficialmente atribuidas al COVID-19 no es independiente del subregistro de los casos. Muchas muertes posiblemente ocasionadas por el virus quedaron sin ser registradas porque no hubo un diagnóstico previo.

Efectivamente, la cantidad de pruebas realizadas por cada 1 mil personas en Costa Rica es de 148, mientras que en Guatemala apenas llega a 65, según los datos actualizados al 9 de abril de 2021 por la plataforma Our World in Data, que compara cifras oficiales a nivel mundial[3]. Si actualizamos dicho indicador con datos de casos registrados al 26 de abril de 2021 por el MSPAS, y la población que se puede estimar al 31 de diciembre de 2020, la tasa subiría sólo a 73 por cada 1 mil habitantes. Por lo tanto, en Costa Rica se hace el doble de pruebas. En este rubro es Panamá la nación que tiene la delantera regional con 530 pruebas por 1 mil, es decir, más de siete veces la tasa guatemalteca. Esto es importante para tener un mejor manejo de la pandemia, pues si no se ubica a las personas contagiadas es casi imposible orientar correctamente las medidas sanitarias para la contención del virus.

¿Cuál es nuestro exceso de muertes?

El Registro Nacional de las Personas (RENAP) da cuenta de 78,472 muertes por causas naturales en 2020 (11% más que las registradas en 2019, es decir, unas 7 mil 600 de diferencia). Al 31 de diciembre de 2020 el MSPAS reportaba 5 mil 937 muertes por COVID-19. ¿Podría decirse, entonces, que hubo 1 mil 663 muertes adicionales (28% más) provocadas por el virus, pero no registradas así? Para verificarlo debe analizarse detalladamente la base de datos del RENAP en cada una de las cuatro posibles causas de muerte que incluyen sus registros, según las actas de defunción. Seguramente, algunas de esas muertes sí fueron por COVID-19, mientras que otras podrían haber sido muertes en exceso por otras enfermedades, que se complicaron debido a las restricciones para la movilidad, o al miedo de ir a un hospital para recibir el tratamiento adecuado. De hecho, la base de datos del RENAP contiene numerosos casos de “sospecha” de muerte por COVID-19. El Instituto Nacional de Estadística (INE) es, finalmente, el ente encargado de depurar estos datos y publicarlos oficialmente como estadísticas vitales en los próximos meses. Se espera que el INE siga los lineamientos para codificación del COVID-19 en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Un método indirecto para aproximarnos al dato podría ser el siguiente: comparar tendencia de muertes comprobadas por COVID-19 con la tendencia de otras muertes por causa natural durante el 2020, pues se esperaría una alta correlación con los casos no atribuidos al COVID-19, pero realmente causados por el virus, y luego restar las muertes por causa natural que el mismo RENAP reportó el año previo, diferenciando por el sexo de las personas fallecidas, pues ya sabemos que los hombres fueron más vulnerables a morir por la infección del virus (70% del total de los fallecidos en Guatemala, con una letalidad de 4.4%).

Gráfico 1. Cantidad de personas fallecidas por causas naturales según RENAP, 2019 y 2020, en contraste con muertes confirmadas por COVID-19 según MSPAS, 2020.

Fuentes: RENAP, Defunciones 2019-2020; MSPAS, Casos Fallecidos en https://tablerocovid.mspas.gob.gt/

El dato más obvio para el análisis es el pico observado al finalizar julio de 2020. El MSPAS reportó 1,707 defunciones por COVID-19, sólo en ese mes, y el RENAP muestra también el pico tanto para hombres como para mujeres. La diferencia de muertes por causa natural entre 2020 y 2019 fue de 1,013 para mujeres y de 3,156 para hombres, por lo que ambas suman 4,169 muertes adicionales en el mes. MSPAS únicamente estaría dando cuenta del 41% de las mismas, cuya causa confirmada fue COVID-19. En este caso particular, dado el comportamiento del virus, es muy probable que esa diferencia (2,462 fallecimientos) también pueda ser explicada por COVID-19. La hipótesis alternativa es que, en efecto, debido a los casos graves de COVID-19 que ameritaban hospitalización, se dejó sin atención médica a otras personas con diversas enfermedades graves, lo que precipitó su muerte en el mismo mes. Esto se podrá confirmar o descartar, como ya se ha indicado, cuando el INE publique las estadísticas vitales del 2020.

Sólo durante el segundo semestre del año pasado, estaríamos hablando de unas 10 mil 500 muertes adicionales a las registradas en 2019. De estas, unas 4 mil 800 estarían quedando por fuera de los registros oficiales del Ministerio de Salud debido a la falta de diagnósticos oportunos, en esos mismos meses.

Por otro lado, habría de explicarse por qué en el primer semestre, especialmente de marzo a mayo, se observa una menor cantidad de muertes por causas naturales, unas 3 mil menos. Esto ya era evidente con las muertes por accidentes, homicidios y suicidios (muertes por causas externas). Una posible explicación es que en 2019 hubo homicidios y suicidios que no quedaron registrados como tales, atribuyéndoseles la categoría de muertes por causa natural. En 2020 no pasó eso, porque simplemente no ocurrieron esas muertes violentas debido al efecto de las restricciones a la movilidad. Aunque es difícil justificar del todo la cantidad mencionada, pues en todo el año hubo menos de 3 mil homicidios, según lo confirma la Policía.

Otra posible forma de ver el exceso de muertes es sabiendo que del 2018 al 2019 las muertes totales subieron casi el 3%, mientras que en 2020 aumentaron casi el 11% respecto al año previo. Esos ocho puntos porcentuales adicionales, se traducen en una diferencia de 6 mil 700 fallecimientos más de lo esperado. Oficialmente sabemos que casi 6 mil fueron por COVID-19, pero la diferencia no sería únicamente de 700. Pues, como ya se dijo, la cantidad de muertes por causas externas disminuyó en casi 1 mil 600 debido a las restricciones, lo que compensó parcialmente el aumento de las provocadas por causas naturales. Esto se puede apreciar en los dos siguientes gráficos:

Gráfico 2. Diferencia por mes de muertes por causas externas, 2019 vs 2020.

Fuentes: RENAP, Defunciones 2019-2020.

Gráfico 3. Diferencia por mes de las muertes por causas naturales o ignoradas, 2019 vs 2020.

Fuentes: RENAP, Defunciones 2019-2020. Nota: el total de causas ignoradas no es despreciable, pues fueron registradas como tales 6 mil 222 en 2019 y 8 mil 780 en 2020.

¿Cómo vamos con la vacunación?

Al 26 de abril de 2021, Costa Rica reportaba más 538 mil primeras dosis, y más de 280 mil personas completamente vacunadas. Al 1 de mayo de 2021, Panamá da cuenta de casi de 497 mil primeras dosis y más de 191 mil personas vacunadas con ambas dosis. No obstante, es el esfuerzo de El Salvador el que sobresale en cuanto a la primera dosis, aproximándose rápidamente a las 840 mil personas vacunadas. Guatemala únicamente ha vacunado con la primera dosis a menos de 170 mil personas y menos de 2 mil cuentan con ambas dosis. Por otro lado, no se visualiza que el ritmo de la vacunación mejore en los próximos días, pues ha habido demasiados tropiezos en el acceso a las vacunas. Recién llegó un nuevo lote 321 mil 600 dosis  de vacuna AstraZeneca por medio del mecanismo COVAX y aún no se tiene fecha prevista para la llegada de las 16 millones de dosis de la vacuna Sputnik V comprada a Rusia.

Tabla 2. Porcentaje de población vacunada con primera dosis.

Fuente: Our World in Data (sitio visitado el 3 de mayo de 2021).

Somos entonces, por un lado, el país con mayor porcentaje de letalidad y seguimos muy rezagados con la cantidad de pruebas realizadas. Por otro lado, la vacunación se encuentra recién concluyendo con la fase 1, para las personas más expuestas, y a punto de iniciar con la fase 2 para los adultos mayores de 70 o más años, pero sin expectativas reales de poder cubrir a toda esa población el corto plazo (aproximadamente, unas 670 mil personas según el padrón electoral de 2019, pero según proyecciones del INE serían unas 620 mil). En resumen: vamos muy mal, usando como punto de referencia a nuestros propios vecinos. Sólo Honduras parece estar peor en cuanto a la vacunación, pero lleva casi un mes sin actualizar datos.

¿Qué haremos al respecto?

Algunos de los problemas son políticos, decisiones no tomadas en el momento debido. Imposible retroceder el tiempo. Por ejemplo, la ausencia de gestiones oportunas con los laboratorios que hacen las vacunas para asegurarse la suficiente y expedita provisión de las mismas, lo cual requería de la aprobación de una reforma en el Congreso (Decreto 1-2021, aprobado el 12 de enero de 2021), cuya ratificación fue retrasada por 10 días más por el presidente del Gobierno.

Otros problemas son de pura comunicación, lo cual se puede corregir en el corto plazo, siempre que haya capacidad de reconocer los errores y voluntad para enmendarlos. El caso más comentado fue el de la ministra de salud diciendo en conferencia de prensa que los adultos mayores podrían irse a vacunar en Semana Santa y luego intentando desmentir dicha declaración cuando los únicos centros de vacunación habilitados se vieron desbordados por la masiva asistencia de personas que tuvieron que esperar de ocho a diez horas en fila y a la intemperie para intentar ser vacunadas.

También hay problemas puramente técnicos y de logística, que podrían abordarse con expertos para definir bien cuáles son los cuellos de botella y solventarlos. En todo caso, es importante que se tome en cuenta a los beneficiarios de la política pública, en este caso la vacunación. También debe escucharse a los especialistas en comunicación, logística, salud pública, epidemiología, enfermedades infecciosas, ciencias del comportamiento e información (BIG DATA, por ejemplo); así como a quienes saben sobre el diseño, implementación, seguimiento y evaluación de políticas (las llamadas “ciencias de la implementación”). Todos debemos estar en la disponibilidad de encontrarnos en espacios neutrales, donde podamos buscar soluciones de manera colaborativa y crear prototipos para posibles alternativas que, si funcionan, podrían ser implementadas a gran escala.

Actualización (7 mayo de 2021)

Después de la publicación de este artículo, recibimos los datos solicitados al Registro Nacional de las Personas (RENAP) hace algunas semanas (21 abril 2021) sobre las estadísticas de personas fallecidas en 2020 debido al COVID-19. Específicamente, por medio de la Ley de Acceso a la Información Pública, se le solicitó: “Estadísticas sobre el total de personas fallecidas durante todo el año 2020 cuya causa de muerte establecida por quien firmó el acta de defunción sea COVID19 o Coronavirus SARS-CoV-2, desagregados los datos por departamento donde ocurrió el fallecimiento, por sexo y rango de edad quinquenal de los fallecidos”.

Según las boletas de defunción que se le remiten al RENAP: fueron 7 mil 849 personas las fallecidas por COVID-19 en Guatemala durante 2020, lo que contrasta con los 5 mil 937 casos de fallecimientos por dicho virus que reporta el Ministerio de Salud en su tablero de control. Esa diferencia de 1 mil 912 de muertes causadas por COVID-19, según lo establecido por quienes firmaron las boletas de defunción, representan un 32% más de la cifra oficial. Debe tomarse en cuenta que dicha cifra refleja casos sobre los cuales se sospecha, por los síntomas, que fue muerte por COVID-19. Es decir, no son muertes confirmadas por un diagnóstico previo. Por eso, el énfasis que se hace en el artículo sobre la importancia de generalizar las pruebas.

Gráfico 4: Cantidad de personas fallecidas por COVID-19 por sexo y rango de edad, según Certificados de Defunción que recibe el RENAP, Año 2020

Fuente: elaboración propia con base a datos del RENAP.

Algo interesante de las cifras del RENAP, que sugieren que muy posiblemente sí se trata de muertes por COVID-19, es el hecho que se mantiene la relación 30/70 entre fallecimientos de mujeres (2 mil 338) y hombres (5 mil 511) que aparece en el tablero del Ministerio de Salud. En contraste, para el caso del ordenamiento de los departamentos, sí se observa variación respecto a los datos de ambas fuentes al 31 de diciembre de 2020.

Tabla 3. Fallecidos por COVID-19, según RENAP, año 2020

Fuente: RENAP, boletas de defunción (fallecimientos ocurridos en Guatemala).

Los datos del RENAP pueden descargarse en el botón de arriba: Descargar Excel.

Tabla 4. Fallecidos confirmados por COVID-19, según MSPAS, año 2020

Fuente: MSPAS, tablero sobre Casos Fallecidos https://tablerocovid.mspas.gob.gt/

[1] El MSPAS utiliza la proyección de población del Instituto Nacional de Estadística (INE), al 30 de junio de 2020, de 16,858,333 habitantes, para calcular los indicadores c & d.

[2] El porcentaje de letalidad del virus lo calculan dividiendo la cantidad de fallecidos entre los casos confirmados.

[3] Aunque el denominador usado para Guatemala fue de 17.9 millones de habitantes, según proyección anterior al Censo 2018.